LITIGE : ASSURANCE PRÉVOYANCE DU GÉRANT D'ENTREPRISE

L'assurance prévoyance gérant d'entreprise est une garantie facultative et complémentaire à destination des professionnels non salariés (Gérant d'entreprise / Professions libérales) visant à couvrir les risques d'arrêts de travail en lien avec une invalidité corporelle (maladie ou accidentelle). La prévoyance gérant d'entreprise permet sous certaines conditions contractuelles la prise en charge des pertes de revenus et de salaires au delà de ce que prévoit le régime obligatoire.

A la différence d'un salarié, le gérant d'entreprise ne dispose pas des garanties mises en oeuvre par l'employeur. Dans l'hypothèse d'un arrêt d'activité professionnelle pour invalidité, seules des prestations forfaitaires seront versées par votre caisse  et ces dernières ne couvriront pas un maintient de salaire intégral.

Le gérant d'entreprise ou le professionnel exerçant sous le statut de libéral ne percevra en effet que des indemnités journalières aux montants limités en cas d'interruption de travail pour incapacité ou invalidité. Or, en l'absence de revenu le gérant d'entreprise sera dans l'impossibilité de continuer le paiement des charges fixes qui continuent à courir.

Au 1er janvier 2023, l'indemnité journalière correspond à 1/730eme du revenu moyen du gérant d'entreprise avec un plafond de 43 992 € brut, ce qui correspond à une indemnité journalière maximale de 60,26 € brut et 1 807 € par mois avec des limitations dans le temps.

Les contrats de prévoyances chef d'entreprise permettent donc selon les formules contractuelles souscrites de percevoir des indemnités journalières voir une rente annuelle d'invalidité complémentaire couvrant le manque à gagner en cas d'invalidité temporaire ou permanente.

Cette assurance s'adresse aux :

- Travailleur non salarié, gérant majoritaire ou mandataire social,

- Professions libérales réglementées,

- Professions médicales ou paramédicales à titre libéral,

- Exploitants agricoles.

- Artisans, commerçant.

À la suite d'une maladie ou d'un accident, impliquant une invalidité ou une incapacité temporaire ou définitive rendant impossible la poursuite de l'activité professionnelle de gérant d'entreprise, le souscripteur mettra logiquement en oeuvre son contrat "Prévoyance gérant d'entreprise" pour couvrir les pertes subies (pertes de salaire, perte de chiffre d'affaire, charge fixes qui continue à courir).

Les prévoyances gérant d'entreprise prévoient essentiellement deux types de couvertures :

- La couverture maintien de salaire avec le versement des indemnités journalières

- La couverture invalidité et incapacité permanente avec le versement d'une rente annuelle, mensuelle ou trimestrielle.

L'essentiel des litiges concerne la prise en charge par la Compagnie d'assurance de la rente invalidité ou incapacité.  L'activation de cette garantie implique tout d'abord pour l'assuré de passer devant le médecin expert de la Compagnie d'assurance. Cette expertise intervient habituellement à la période à laquelle l'assuré est susceptible d'être considéré comme consolidé (Stabilisé). Le médecin expert de la Compagnie d'assurance doit établir à cette occasion, le Taux d'Invalidité Professionnelle et le Taux d'Invalidité Fonctionnelle de l'assuré. Le croisement des deux taux dans un tableau contractuel permet d'établir le bénéfice ou le refus de prise en charge de la garantie prévoyance gérant d'entreprise.

Quelques exemples ci-dessous des tableaux à double entrée avec le Taux d'invalidité professionnelle et le Taux d'invalidé fonctionnelle que l'on retrouve dans les notices d'informations des contrats prévoyances gérant d'entreprise ou professions libérales :

Or, il est fréquent que le médecin expert de la compagnie d'assurance minimise ces taux en l'absence d'un médecin conseil contradicteur accompagnant l'assuré. Par exemple, l'assuré peut se voir établir un taux d'invalidité professionnelle à 70% alors que la médecine du travail ou le corps médical l'a antérieurement déclaré inapte à la reprise du travail ou à toutes autres activités professionnelles. De tels avis médicaux implique la reconnaissance d'un taux de 100% d'invalidité professionnelle.

De la même manière, le taux d'invalidité fonctionnelle est fréquemment sous-évalué par le médecin expert. Même si le Barème du Concours médical constitue un outils fiable qui associe un certain pourcentage d'handicap (invalidité) pour chaque pathologie, le médecin expert aura tendance à y associer le taux le plus faible ou à occulter certaine pathologie pour réduire le taux global d'invalidité fonctionnelle.

Si le taux d'invalidité professionnelle et le taux d'invalidité fonctionnelle sont sous évalués, l'assuré risque de se voir opposer le refus de la Compagnie d'assurance de la prise en charge de la garantie prévoyance et du bénéfice de la rente pour taux insuffisant. La prise en charge contractuelle étant souvent conditionnée un taux minimum de 33% ou 66%.

En cas de refus de versement de la rente annuelle pour taux insuffisant, deux solutions s'offrent à l'assuré :

- Solliciter une contre expertise médicale amiable à la Compagnie d'assurance. La procédure de contestation est généralement fixée dans les conditions générales. La contre-expertise n'a toutefois de chance de succès que si le taux contractuelle reste vraisemblablement atteignable et à conditions d'être accompagné lors de la procédure.

- Solliciter une expertise judiciaire avec l'aide d'un avocat et d'un médecin conseil (médecin recours).

Bilan : en présence d'un refus de prise en charge de la garantie prévoyance gérant d'entreprise ou professions libérales il est indispensable de sollicité à la Compagnie d'assurance la communication du rapport d'expertise et ne pas se contenter de la seule correspondance de l'assureur notifiant le refus.

En cas de doute, nous vous invitons à nous transmettre par mail (associationhellovictimes@gmail.com) les documents suivants pour les soumettre à l'analyse de notre service juridique :

- Le rapport d'expertise litigieux,

- La notice d'information de votre contrat (conditions générales) avec dispositions particulières si nécessaires,

- Les correspondances adressées par la compagnie d'assurance,

- Tout éléments médicaux établissant vos séquelles.